اینجانبفرزندبه شماره شناسنامه
بدینوسیله رضایت خود را
با صدور گذرنامه و اجازه خروج یکبارمکرر( همسرم / فرزندانم ) با مشخصات ذیل را از جمهوری اسلامی ایران اعلام میدارم .
مشخصات:
نام:
نام خانوادگی:
نام پدر:
کد ملی:
شماره شناسنامه:
صادره از:
محل تولد:
تاریخ تولد://
نشانی در استرالیا:
مشخصات همسر:
نام:
نام خانوادگی:نام پدر:
کد ملی:شماره شناسنامه:
صادره از:
محل تولد:
تاریخ تولد (به شمسی)://
آدرس:
مشخصات فرزندان:
1 - نام و نام خانوادگی:
نسبت ( پسر / دختر ) نام پدر:
تاریخ
تولد://
شماره شناسنامه:
محل صدور شناسنامه:
کد ملی:
2 - نام و نام خانوادگی:
نسبت ( پسر / دختر ) نام پدر:
تاریخ
تولد://
شماره شناسنامه:
محل صدور شناسنامه:
کد ملی:
3 - نام و نام خانوادگی:
نسبت ( پسر / دختر ) نام پدر:
تاریخ
تولد://
شماره شناسنامه:
محل صدور شناسنامه:
کد ملی:
4 - نام و نام خانوادگی:
نسبت ( پسر / دختر ) نام پدر:
تاریخ
تولد://
شماره شناسنامه:
محل صدور شناسنامه:
کد ملی: